9月17日发送大长江的9001001000/AX100曲轴2160套，在9月22日的装机过程中发现右曲柄的半圆键槽位置度超差，导致偶件无法装配，造成停线一小时。经偏摆仪检测平行度基本在0.12mm左右，并且倾斜度规律一致。经查除本批批次号为593-1830-817的2160套外，办事处还存有批次号593-3829-819；705-3927-909的6480套以及现公司成品库存的1080套的超差情况基本相同。如此9720套大批量的质量事故，让人触目惊心。
一、事故调查分析
1、 技术研发部下发的作业文件对半圆键槽的位置度在质量控制内容要求不完整、不明确。
a）在8001001002-3204作业指导书的“简图”中只有“键槽中心相对销孔中心的角度为00±10的要求。
b)在个“管理项目”中有“将夹具找正后试切工件，在保证工件对称度合格的前提下测量其角度。
c)在“工序质量控制内容”栏的“测量项目”、“测量工具”、“检查频次”中没有关于对称度的检查要求。
2、现场有检验位置度的检具，车间工序检验员也知道如何检验，但近2个月来就未实施首件和过程检测。
3、品质保证部驻车间检验员及车间总检也未对工序质量控制情况履行职责，实施监控。
4、车间主任如此长时间的对铣半圆键槽工序失控现象疏于监督、检查。
二、纠正措施
迅速下达控制键槽位置度通用检测方法、要求的临时通知。
三、预防措施
1、普查作业文件的错项、漏项、不对应项以及管理项目的可操作性。保持新出台文件的质量。
2、作业文件的会签应真正负起审核、校对、会签的责任。
3、车间应按《一线工人岗位技能培训规范》的要求，组织岗位技能培训。
四、处理意见
1、牟丽华对工序检验员、质量总检不履行检验员的职责，对铣半圆键槽工序长时间失控不闻不问，并且不是一次的发生同类事故而没有真正引起警觉，疏于管理是导致事故再次发生是主要原因，给予一车间主任牟丽华罚款1500元的处罚。
2、车间质量总检没能认真履行职责，督促、检查工序检验员的工作，把控车间质量状况，对守着检具不检验不管不问，并且自己也未实施抽查。因此，质量总检和三位工序检验员是本次事故的直接责任人。给予一车间质量总检曹明瑞罚款1000元的处罚。给予工序检验员张永雪、姜海波、许云杰各500元罚款的处罚。
3、品质保证部驻车间检验员没能认真履行职责，适时抽查控制点的质量保证情况和成品出厂的把关，给予温泽平罚款800元的处罚。品质保证部应负领导责任，给予经理王瑞娟罚款800元的处罚。
4、技术研发部对技术管理负有不可推卸的责任。给予经理刘树滋罚款600元的处罚。
5、曹明瑞、温泽平再发生类似问题，由人力资源部安排从事生产岗位。
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